职工基本医疗保险门诊共济政策解读
分类：
医保政策
作者：
李响
来源：
医保科
发布时间：
2023-04-01
职工基本医疗保险门诊共济政策解读
一、实施门诊共济保障改革的背景
我国于1998年建立了城镇职工基本医疗保险制度，采用了社会统筹和个人账户相结合的模式，社会统筹的钱主要用于住院保障，个人账户的钱用于门诊小病和药品的保障。随着经济社会的发展和慢性病的增多，个人账户的局限性日益凸显：一方面，患病人群不够用，健康人群花不完，资金大量沉淀，未能充分体现医疗保险共济互助的作用；另一方面，因门诊治疗不报销，导致应该在门诊治疗的小病去住院治疗，低标准住院等现象频发，浪费了医疗资源和医保基金。为了解决上述问题，国务院、辽宁省、朝阳市先后印发了职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见和实施方案，朝阳市自2022年12月开始执行职工基本医疗保险门诊共济政策。
二、朝阳市职工基本医疗保险门诊共济政策待遇标准
按年度设定起付标准，每人每年300元（传染病、精神疾病专科医疗机构不设定起付标准），三级定点医疗机构支付比例为50%，二级（含专科）支付比例为55%，一级定点医疗机构和乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站支付比例为60%，退休人员支付比例在上述基础上增加10%，全年最高报销3000元。举例：喀左县在职职工张先生2023年1月第一次到三级医院就诊，发生政策范围内的费用900元，扣除起付线300元后，报销300元（900-300=600元，600*50%=300元）；2023年2月，张先生再次到三级医院复诊，发生同样的费用，但是由于本年起付线已经扣除，本次报销450元（900*50%=450元），如果张先生2023年再发生门诊费用，不用再扣除起付线，直接按照政策报销，全年可累计报销3000元。
三、改革后参保人群待遇主要变化
1、医院门诊看病可以报销了，比如，以往只有住院才能报销的项目，如胃肠镜、CT、彩超、核磁共振等检查项目，现在门诊也都能报销了；
2、常见病诊疗和用药的保障水平更高了，以往常见病门诊只能依靠个人账户，参保职工多数去药店购药治疗，改革后门诊治疗比单纯药房购药治疗更系统更有效；
3、符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹的支付范围，随着处方流转与外配纳入医保报销的政策逐步落地生效，参保人持处方购药也能享受到医保报销待遇；
4、调整门诊诊查费医保类别，将医疗服务项目“专家门诊诊察费（副主任医师）”、“专家门诊诊察费（副主任医师）（城市三级甲等医院）”的医保类别，由丙类调整为甲类，纳入医保报销范围；
5、定点医疗机构不断完善便民措施，如增加常用药品配备的种类和数量、开设便民门诊、开辟绿色通道等。
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